Dalle Unità Socio Sanitarie Locali della riforma del 1978
alle Case della Comunità del PNNR: di nuovo tra Ford e Garnier
Sergio Brenna
In
coincidenza con l’elaborazione e l’approvazione
della
Legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale), abitualmente nota con la denominazione di Riforma
Sanitaria, venni impegnato come giovane borsista-ricercatore del gruppo
di ricerca diretto dal prof. Guido Canella presso la Facoltà di
Architettura del Politecnico di Milano in un’attività di
ricerca su cosa avrebbe potuto comportare nello sviluppo delle
tipologie degli edifici ospedalieri e sanitari l’organizzazione
basata sulle Unità Socio Sanitarie Locali (USSL), la cui
istituzione era prevista dalla legge quadro nazionale in una concezione
unitaria di attività di prevenzione delle cause di malattia, che
radicandosi nelle condizioni socio-sanitario-territoriali dei vari
contesti fossero in grado di ovviare nella diagnosi al salto di scala
allora esistente tra il medico di famiglia tradizionale e
l’ospedale generale o specialistico, con funzione essenzialmente
terapeutica sulle malattie in fase ormai conclamata.
Come è noto, quell’obiettivo di articolazione in organismi
di diverso grado differenziati in relazione alle condizioni sanitarie,
sociali e insediative dei vari contesti, pur in un quadro di garanzia
di unitarietà degli obiettivi da offrire a livello nazionale
sulla base del principio di uguaglianza del diritto alla salute per
tutti i cittadini, è andato via via corrompendosi a partire
dalla trasformazione delle Unità Socio Sanitarie Locali in
Aziende Sanitarie Locali, per proseguire nelle differenti condizioni
offerte dal principio della “spesa storica” con cui si
è proceduto al trasferimento alle Regioni della gestione
dell’organizzazione sanitaria (e che rischia di aggravarsi
ulteriormente con la proposta della cosiddetta “Autonomia
Differenziata”, che finanzierebbe le sanità regionali in
base alle risorse fiscali generate in proprio dai loro diversi livelli
di reddito e non dalle esigenze di erogazione dei servizi), e comunque
scontando il riprodursi dello iato tra il cosiddetto “medico di
base”, professionista privato operante però “in
convenzione” nel proprio studio privato e sempre più
agente del controllo burocratico sulle procedure di erogazione in forma
gratuita o semigratuita di farmaci e di accessi alle strutture di
diagnosi e/o terapia, a loro volta sempre più autoconfinatesi
dietro forme organizzative e strutture miranti a qualche forma e
obiettivo più di efficienza interna che di efficacia nelle
prestazioni.
Ma non voglio qui anticipare una conclusione a cui mi interessa
pervenire piuttosto per analisi interna alla materia delle forme
tipologico-insediative, che non come argomento di un dibattito
politico-sociale e organizzativo-amministrativo oggi nuovamente e
più che mai vivacemente in corso, con la proposta di finanziare
tramite le risorse del PNNR la realizzazione delle cosiddette Case
della comunità, finalizzate a costituire il punto di riferimento
continuativo per la popolazione, anche attraverso infrastrutture
informatiche, punti prelievi, strumentazioni polispecialistiche, al
fine di garantire la promozione, la prevenzione della salute e la presa
in carico del paziente da parte della comunità di riferimento.
Quell’ormai remota attività di ricerca, modestamente
finanziata dal Ministero della Pubblica Istruzione come riparto di
fondi ordinari e cioè indipendentemente dall’occasione
specifica che offriva la coincidenza tra l’oggetto
dell’indagine e lo svilupparsi della riforma istituzionale,
pubblicò i propri risultati in un fascicolo della rivista
HINTERLAND - Disegno e contesto dell’architettura per la gestione
degli interventi sul territorio, a. 2, N. 9-10, maggio-agosto 1979,
programmaticamente intitolato Architettura della salute.
Guido Canella, Direttore sia della ricerca sia della rivista,
nell’editoriale dal titolo L’ospedale tra storia interna e
storia esterna esordiva facendo rilevare come
Nessun altro tipo
edilizio quanto l’ospedale è rimasto
soggetto, ancora in epoca moderna, a preconcetti intrinseci di
necessità funzionalistica (…) E’ indubbio che gli
studi sull’architettura e sulla città, almeno da quindici
anni a questa parte, registrano un impulso decisivo proprio
dall’aver ammesso la necessità e praticato lo
sconfinamento strutturale verso una storia esterna più
complessiva, da intendersi come ragione, naturale ancor prima che
morale, nel ridimensionare le impostazioni tecnicistiche, sociologiche,
economistiche, ecc.
Va anche registrato, però, nella maggioranza dei casi, il
mancato ritorno, non formalmente analogico ma effettualmente operante,
dall’escursione storica alla progettazione; così che
questa permane abbandonata a se stessa, recisa da ogni arricchimento
conoscitivo potenzialmente innovativo. (Canella 1979).
In quel numero della rivista pubblicai due contributi frutto
dell’attività di ricerca sull’evoluzione storica del
rapporto tra le conoscenze medico-sanitarie, l’organizzazione
sociale delle loro forme di erogazione e le tipologie insediative degli
organismi edilizi che vi hanno trovato corrispondenza: una scheda
riassumeva l’evolversi dai Valetudinaria di epoca romana al
sei-settecentesco Hotel des Invalides di Parigi
nell’individuazione della guerra come esclusiva “causa
sociale” di invalidità e malattia cui far fronte, mentre
l’assistenza compassionevole degli organismi religiosi rimaneva
fortemente intrecciata all’obiettivo di segregazione dei
portatori di possibili diffusioni epidemiche; il sorgere e diffondersi
in epoca sette-ottocentesca della tipologia dell’ospedale
“a padiglioni” in concomitanza (ma in qualche modo anche
anticipandola) con la nascita e la diffusione della concezione
“eziologicamente unitaria” della malattia e della cura
(“una sola causa per ogni malattia, una sola cura per ogni causa,
una sola sede per ognuna delle cure”) sino al suo degradarsi nel
quasi infinitamente dispersivo accostamento di padiglioni specialistici
di alcuni ospedali tedeschi di epoca bismarkiana (Stadtisches
Krankenhaus Moabit e Rudolf Virchow Krankenhaus, 1871-1889, a Berlino;
Neue Allgemeine Krankenhaus a Eppendorf-Amburgo, 1884 e in altri tardi
epigoni europei (anche in Italia: Ospedale Umberto I a Roma, Ospedale
Maggiore a Milano, ecc.) e americani (Johns Hopkins a Baltimora) e
infine il novecentesco affacciarsi e prevalere dell’ospedale
“monoblocco” in cui la prosecuzione della prevalenza
specialistica nei reparti separati ritrova efficienza distributiva nei
collegamenti verticali meccanizzati, dai servizi interrati
all’accoglienza a piano terra alle degenze-terapie specialistiche
ai vari piani, sia pure con l’inusuale eccezione del progetto di
Le Corbusier per il nuovo Ospedale di Venezia in cui le degenze vengono
collocate separatamente all’ultimo piano in uno schema ispirato
dall’organizzazione urbana attorno a “campielli”
desunto dal contesto urbano e in cui i pazienti sarebbero poi scesi
verso i reparti specialistici sottostanti (Brenna 1979).
Pur avendone già fatto accenno in quella scheda
crono-tipologica, in un altro articolo-saggio a piena pagina
focalizzavo tuttavia i due esempi quasi coevi che mi sembravano
rappresentare il momento di confronto più fortemente dicotomico
tra le due opposte concezioni di rapporto tra organismo ospedaliero e
contesto urbano da cui origina l’assetto e il ruolo
dell’ospedale contemporaneo: l’Ospedale Ford di Detroit
(1911-1914 circa) e gli studi di Tony Garnier per la sua idea di
Cité Industrielle (1901-1904) seguiti dalla successiva concreta
occasione di realizzarne le tipologie nell’organismo ospedaliero
di Lione (1915 circa).
Infatti più che il passaggio dalla tipologia a padiglioni a
quella a monoblocco, cui si pretenderebbe di trovare legittimazione nel
riferimento a motivazioni di carattere esclusivamente sanitario e
distributivo, ciò che va colto è, invece, il prevalere di
una concezione che isola l’organismo ospedaliero esaltandone le
caratteristiche tecnico-organizzative di carattere aziendale rispetto a
quella di un’organizzazione sanitaria articolata in modo da
riconnettere i vari organismi e tipologie ai caratteri
socio-insediativi dell’utenza alla cui fruizione è diretta.
Ford, infatti, aveva rilevato l’edificio ospedaliero quando era
già in costruzione da parte vari organismi filantropici
cittadini, preferendo assumerne direttamente proprietà e
gestione, anziché compartecipare alla contribuzione
filantropica, in modo da potervi imprimervi la propria concezione di
organizzazione aziendalistica basata su una serie di funzioni
parcellizzate per molti versi analoga a quella del lavoro nelle sue
fabbriche: il malato al suo arrivo in ospedale veniva sottoposto ad una
serie di accertamenti diagnostici prefissati ed indipendenti dal motivo
specifico del suo ricovero, procedendo separatamente per convergere
solo alla fine a ricomporre il quadro clinico del paziente e
l’avvio alla terapia specialistica.
Tale scelta era motivata soprattutto dall’obiettivo di sminuire
quanto più possibile nella determinazione della corretta
diagnosi e gestione della terapia-degenza l’influenza che il
singolo operatore sanitario (medico o infermieristico) potesse avere
nei confronti dell’apparato organizzativo predeterminato dalla
progettualità dei propri ingegneri di fabbrica, in termini di
ottimizzazione del rapporto addetti/utenti e riduzione dei percorsi e
degli spazi.
Benché la concezione della tipologia ospedaliera prevista da
Tony Garnier prima nel suo progetto-studio di Cité Industrielle
del 1901-1904 e poi nella concreta realizzazione dell’ospedale di
Lione del 1915 possa di primo acchito apparire come del tutto
appartenente a quella dell’ospedale “a padiglioni”,
ad un più attento esame emerge invece come la sua concezione
organizzativa della tipologia ospedaliera nasca piuttosto
dall’essere – al pari delle altre attrezzature di carattere
sociale e delle stesse tipologie dei quartieri residenziali –
organismo funzionalmente dimostrativo di un impianto tipologico
unitario che, sia pur variamente declinato, punta all’obiettivo
complessivo di concepire una moderna “città industriale
salubre”.
In qualche modo una visione anticipatrice di quelle iniziative che in
Gran Bretagna già dal 1935 videro appunto sperimentare con i
Pioneer Health Center – sia pure in un regime volontario
applicato ad un limitato numero di famiglie di una medesima
comunità – una gestione della salute esteso alle
condizioni generali di vita e di lavoro della popolazione utente, dando
origine ad una rete di health center che promuovevano un nuovo ruolo
generalizzato della prevenzione sanitaria, nell’ambito delle
attività di vita associata della comunità nel quale alle
funzioni sanitarie si affiancavano la piscina, i bagni pubblici,
l’asilo nido, la palestra, il ristorante, sale di ritrovo
comunitario.
L’esperimento, interrottosi durante il periodo bellico, venne
riproposto nel 1947 in connessione con l’attuazione della riforma
sanitaria generalizzata.
Per quanto riguarda le strutture sanitarie essa proponeva la
realizzazione di una vasta rete di health center, soprattutto connessi
alla previsione di aree riservate ai servizi sociali nelle new towns,
attraverso i quali puntare al superamento sia delle attrezzature
vittoriane a padiglioni erette negli anni Venti sia dei più
recenti grandi complessi ospedalieri affetti da un gigantismo che ne
appesantiva efficienza e funzionalità per la congestione sia
delle funzioni erogate sia del conseguente carico di degenti,
realizzando invece una nuova articolazione in grado di rispondere alle
esigenze del decentramento territoriale in atto e alla crescente
importanza della medicina preventiva anche se il limitato numero di
realizzazioni conseguenti alla previsione di aree riservate ai servizi
sanitari come parte delle attrezzature per servizi sociali non
riuscì a far emergere una più precisa caratterizzazione
sul piano tipologico, in modo alternativo alla prevalenza degli stretti
organigrammi di distribuzione igienico-funzionale.
La dicotomia tra le proposte di organismo sanitario concepito come
parte delle attrezzature sociali della comunità insediata o come
terreno elettivo di un modello di introversione aziendale, che ha avuto
quindi la propria manifestazione più evidente nelle proposte di
Tony Garnier per le attrezzature sanitarie per la Cité
industrielle e nell’esempio dell’Ospedale Ford di Detroit,
mi pare sia ancora oggi paradigmatica delle differenze tra le diverse
concezioni che hanno improntato l’origine dell’ospedale
moderno e si ripropongono oggi come di piena attualità nel
concepire l’articolazione delle attrezzature sanitarie mediante
un’organizzazione tipologica tesa a fornire di volta in volta in
maniera adeguata un registro unificante di funzionamento sia degli
organismi sanitari di base sia delle funzioni di vita associata e
collettiva della popolazione insediata.
L’organizzazione ospedaliera ha infatti dimostrato nel corso
degli anni di aver lungamente continuato ad essere terreno applicativo
di elezione per i fautori di un tecnicismo aziendalistico elusivo dei
reali problemi posti dalla necessità di ridefinizione
dell’organizzazione e della tipologia degli organismi sanitari su
nuove basi di rispondenza tra condizioni socio-insediative ed
attrezzature sanitarie al fine di perseguire un più alto grado
di coerenza e di innovazione delle attrezzature sanitarie in rapporto
con gli spazi per i servizi pubblici generali.
L’occasione offerta oggi dai finanziamenti del PNNR alla
realizzazione delle cosiddette Case della comunità va vista
quindi nuovamente come la possibilità di tornare a perseguire
quell’obiettivo di articolazione delle attrezzature sanitarie in
organismi di diverso grado differenziati in relazione alle condizioni
sanitarie, sociali e insediative dei vari contesti, a partire dalla
necessità di ripensarne la visione all’interno degli spazi
di dotazione integrata dei servizi pubblici delle comunità
insediate.
Dal punto di vista tipologico ciò richiede la capacità di
sviluppare lo studio di soluzioni in cui le Case della comunità
sappiano disaggregare l’attuale compattezza autarchica
sviluppatasi all’interno dell’aziendalismo ospedaliero,
implementando invece la ricomposizione delle attività sanitarie
di base attorno ai momenti sociali e collettivi sia interni che esterni
alla funzione sanitaria.
Ancor di più, tuttavia, ciò richiede che prioritariamente
si riaffermi l’obiettivo di una progettualità pubblica e
collettiva nella configurazione delle attrezzature e degli spazi
pubblici che, invece, nella oggi prevalente concezione della
“rigenerazione urbana” viene demandata quasi interamente
alle proposte dei promotori immobiliari privati in una sorta di
“appalto concorso” di idee e soluzioni che inevitabilmente
soggiacciono alla visione ludico-consumistica loro connaturata.
Bibliografia
CANELLA G. (1979) – “L’ospedale tra storia interna e
storia esterna” In Hinterland, Architettura della salute n. 9-10.
BRENNA S. (1979) – “Storia di una metafora tipologica. Alle
origini dell’ospedale contemporaneo: tra H. Ford e T.
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GARNIER T. (1932) – Une
cité industrielle: étude pour la construction des villes.
C. Massin & Cie, Paris
MARIANI R. (a cura di) (1969) – Tony
Garnier. Une Cite Industrielle, Jaca Book
